Assurance-maladie (LAMal)

But

La loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 règle l'assurance-maladie sociale (AMal) et repose sur le principe de la solidarité entre les personnes en bonne santé et les personnes malades. L'assurance obligatoire des soins (AOS), que l'on appelle également assurance de base, garantit l'accès à des soins de santé de première qualité pour l'ensemble de la population, tout en allégeant la charge pour les personnes qui sont dans une situation économique difficile et en favorisant la maîtrise des coûts du système.

La LAMal intervient en cas de maladie, d'infirmité congénitale (lorsque l'AI ne doit pas verser de prestations), d'accident (lorsque l'AA ne doit pas verser de prestations), et de maternité.

Historique

C'est en 1890 que le principe d'une assurance-maladie et accidents fut introduit dans la Constitution. La loi sur l'assurance en cas de maladie et d'accidents (LAMA) entra en vigueur le 1er janvier 1914 pour l'AMal et le 1er janvier 1918 pour l'assurance-accidents (AA).

En 1981, l'AA fut dissociée de l'Amal, et en 1994, la nouvelle loi sur l'assurance-maladie (LAMal) fut approuvée par votation. Elle entra en force le premier janvier 1996.

Les éléments-clés de la nouvelle LAMal peuvent être résumés de la manière suivante:

  • Libre choix de la caisse-maladie: la nouvelle LAMal rétablit la solidarité absolue entre les jeunes et les plus âgés, ainsi qu'entre les personnes en bonne santé et les personnes malades, afin que chaque assuré puisse changer de caisse d’assurance-maladie à tout moment – même à un âge avancé – sans subir de préjudice.
  • L'assurance de base est obligatoire pour tous et ses prestations sont fixées de manière exhaustive.
  • Les restrictions relatives aux coûts pris en charge en cas de séjour hospitalier ou dans un établissement de soins sont supprimées.
  • Désormais, l'assurance de base rembourse également des prestations supplémentaires (Spitex, prévention, traitements psychothérapeutiques prescrits par un médecin etc.).
  • Chez un même assureur-maladie donné (également appelé caisse-maladie), tous les adultes (hommes et femmes) paient, dans la même région, la même prime (égalité de traitement). Il ne peut en aucun cas être dérogé à ce concept.
  • Le principe de compensation des risques entre caisses-maladie relevant du droit urgent est maintenu.
  • Les contributions des pouvoirs publics aux caisses-maladie doivent viser de manière ciblée à réduire les primes que doivent payer les assurés les plus faibles économiquement.
  • En cas d'augmentation considérable des coûts, les autorités de surveillance peuvent prendre différentes mesures (gel des tarifs et des prix par exemple) et fixer des enveloppes budgétaires pour les hôpitaux et les établissements de soins.

En 2004, le tarifaire des médecins «Tarmed» a été mis en place dans toute la Suisse, et la surveillance a été transférée de l'Office fédéral des assurances sociales vers l'Office fédéral de la santé publique (OFSP).

En 2005, le Conseil fédéral a décidé d'introduire la carte d'assurance-maladie. En 2011, le financement des soins a été réorganisé. Et en 2012, la procédure de prise en charge des actes de défaut de biens en cas de primes et de participations aux coûts non payées a été unifiée dans toute la Suisse. Il en va de même du système de réduction des primes.

Données statistiques

200120102011
Assurés (en 1'000)7'3017'7807'863
Primes à recevoir (en millions de CHF)13'99722'05123'631
Réduction des primes (en millions de CHF)2'6573'9804'070
Subvention par bénéficiaire (en CHF par an)1'1181'7191'790
Prestations payées (en millions de CHF)13'98620'88421'356
Frais administratifs (en millions de CHF)9091'2251'255
Résultat d'exploitation général (en millions de CHF)-790225588
Réserves au 31.12. (en millions de CHF)2'1033'1163'711


Source: OFSP

Organisation

Les caisses-maladie reconnues par la Confédération (DFI) doivent avoir leur siège en Suisse et appliquer le principe de la réciprocité pour la LAMal (à primes identiques, prestations identiques). À ce jour, il en existe 63 (contre 159 en 1996), qui sont soumises à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), mais qui sont elles-mêmes responsables de leur équilibre financier et qui doivent garantir au moins les prestations prévues par la loi.

La Confédération a rendu la LAMal obligatoire pour l'ensemble des personnes qui résident en Suisse. Mais chacun peut choisir librement sa caisse-maladie parmi celles qui sont admises.

Si une caisse-maladie est en défaut de paiement, les coûts des prestations obligatoires selon la loi sont pris en charge par l'«Institution commune LAMal», qui assure également la coordination au niveau international dans le domaine de la LAMal.

Le rôle des caisses-maladie ne se cantonne pas au financement des prestations fournies, car elles assurent aussi la promotion de la santé en partenariat avec les cantons. Elles gèrent par ailleurs conjointement avec les cantons Promotion Santé Suisse, dont l'objectif est de stimuler et de coordonner les mesures de promotion de la santé et de prévention, ainsi que d'évaluer leurs effets.

Interfaces

Les parties au contrat sont l'assuré et la caisse-maladie.

Lorsqu'un assuré a droit à être exonéré du paiement des primes, les assureurs-maladie prennent contact avec les instances cantonales. S'il s'agit d'un dossier à dimension internationale, le point de contact est l'«Institution commune LAMal».

Lorsqu'on ne peut pas déterminer si une atteinte à la santé est due à une maladie ou à un accident, la caisse-maladie prend provisoirement en charge les prestations et vérifie avec l'assurance-accidents qui doit intervenir.

Qui est assuré?

L'assurance-maladie est obligatoire pour l'ensemble de la population domiciliée en Suisse, mais les assurés peuvent choisir librement leur caisse-maladie et leur modèle d'assurance.

Toute personne domiciliée en Suisse doit être assurée pour les soins de santé dans les trois mois qui suivent la naissance ou la prise de domicile. Les cantons veillent au respect des dispositions légales.

La couverture en cas d'accidents qui fait partie de l'assurance de base peut être suspendue lorsque l'assuré apporte la preuve qu'il bénéficie déjà, par le biais de son employeur, de la couverture obligatoire pour les accidents professionnels et non professionnels conformément à la loi sur l'assurance-accidents.

Les ressortissants de certains pays qui disposent d'une couverture d'assurance équivalente dans leur pays d'origine peuvent également être exonérés de l'obligation de s'assurer.

Ceux qui font leur service militaire suisse pendant plus de 60 jours consécutifs peuvent demander le remboursement des primes versées à leur caisse-maladie pendant cette période.

Les assurés peuvent souscrire à des garanties complémentaires s'ils le souhaitent (assurance soins dentaires ou assurance hospitalisation complémentaire pour la division privée ou semi-privée).

Cotisations et financement

La LAMal est essentiellement financée par les primes (par tête), par les contributions des pouvoirs publics destinées à la réduction des primes et par les franchises/participations aux coûts. Le montant des primes dépend de l'âge, de la région, du modèle d'assurance et de la caisse-maladie, mais pas du salaire.

Avec plus de 22,5 milliards de CHF de recettes et de dépenses (2010), la LAMal compte parmi les branches les plus importantes des assurances sociales sur le plan économique après la prévoyance professionnelle et l'AVS.

La LAMal est financée par (2010):

  • les cotisations nettes des assurés (17,976 milliards de CHF)
  • les contributions des pouvoirs publics destinées à la réduction des primes (3,975 milliards de CHF)
  • les produits du capital et les autres recettes (577 millions de CHF)

Les recettes courantes des caisses-maladie doivent couvrir leurs dépenses courantes (système de répartition des dépenses) et assurer en permanence leur équilibre financier pour une période donnée (obligation de constituer des réserves de 15 à 20 % env.).

Prestations

Il existe trois types d'assurances:

  • l'assurance de base, qui couvre les frais de traitement en cas de maladie, de maternité et d'accident - si cette couverture est incluse;
  • l'assurance facultative d'indemnités journalières en cas de maladie, qui couvre la perte de gain en cas de maladie, de maternité, et d'accident le cas échéant;
  • les caisses-maladie peuvent proposer d'autres assurances (assurances complémentaires), notamment pour les indemnités journalières d'hospitalisation et pour les frais de traitement en milieu hospitalier.


Prestations en nature – individuelles

  • Traitements médicaux
    • traitements dispensés par les médecins
    • mesures thérapeutiques
    • médicaments et analyses prescrits par le médecin
    • traitements par des chiropraticiens reconnus
    • traitements stationnaires (division commune)
      • traitements dispensés par les médecins, mesures thérapeutiques, médicaments et analyses à concurrence des tarifs de la division commune
      • participation à d'autres frais (soins, hébergement et nourriture)
  • Moyens auxiliaires
  • Frais de voyage, de transport et de sauvetage


Prévention médicale

  • Détection précoce de maladies et mesures préventives


Prestations en espèces (indemnités journalières en cas de maladie)

  • Dans le cadre de la LAMal, les caisses-maladie doivent proposer une assurance d'indemnités journalières en cas de maladie à laquelle l'assuré peut souscrire librement (limitation à certains risques : maladie et maternité).
  • La durée maximale d'indemnisation est de 730 jours sur une période de 900 jours consécutifs.


Prestations en cas de maternité

  • En cas de maternité et d'accouchement, les caisses-maladie doivent garantir les mêmes prestations qu'en cas de maladie.
  • Prestations supplémentaires: assistance par une sage-femme lors de la naissance, frais d'accouchement, indemnité d'allaitement, quatre visites de contrôle.

Situation actuelle

Nouvelle loi sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)
Lors de son entrée en vigueur, la LAMal ne comportait que quelques dispositions sur la surveillance de l'assurance-maladie. L'évolution du marché de l'assurance-maladie et de l'organisation des caisses-maladie ainsi que leur situation financière délicate à l'heure actuelle ont toutefois démontré clairement l'absence de bases légales permettant à l'autorité de surveillance de prendre des mesures. Le Conseil fédéral a donc transmis au Parlement un projet de loi correspondant le 16 février 2012.

Pilotage de l'admission des médecins spécialistes
Pour que les cantons puissent à nouveau contrôler l'admission des médecins spécialistes, le Conseil fédéral a élaboré un projet de loi urgent, limité à trois ans. Parallèlement à cette mesure, les acteurs du système de santé doivent élaborer ensemble une solution à plus long terme. Le Conseil fédéral a transmis le message sur le pilotage de l'admission en novembre 2012 au Parlement. Dès avril 2013, les cantons concernés pourront ainsi réagir rapidement à une offre excessive de soins spécialisés dans leur région.

Initiative sur le financement de l'avortement
L'initiative lancée par un comité interpartis en 2011 veut supprimer, sous réserve de rares exceptions, le remboursement des interruptions de grossesse par l'assurance de base. Le Conseil fédéral a rejeté cette initiative sans contre-projet et l'a transmise au Parlement pour examen en 2012.

Révisions

Une première révision de la LAMal comprenant différents points a été mise en vigueur le premier janvier 2001, révision dont un des éléments essentiels était la réduction des primes. Les prescriptions relatives aux changements de caisse-maladie ont également été précisées afin d'uniformiser la pratique dans le secteur. Le Parlement a par ailleurs adopté des mesures de contrainte qui devaient inciter les caisses-maladie à respecter la législation en vigueur (prestations en réparation du dommage, amendes d'ordre, intérêts moratoires). L'acte modificateur contenait aussi une disposition explicite selon laquelle le risque de devoir participer aux coûts dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins ne pouvait être réassuré. Et une nouvelle réglementation fixait que lorsqu'un assuré changeait d'assureur, l'ancien ne pouvait plus le contraindre à résilier ses assurances complémentaires en même temps que l'assurance de base. Dans le cadre du contrôle des coûts enfin, les pharmaciens pouvaient désormais substituer un générique meilleur marché à la préparation originale à moins que le médecin n'ait expressément mentionné cette dernière.

Malgré la conférence de conciliation, la deuxième révision de la LAMal, qui prévoyait essentiellement des mesures destinées à maîtriser les coûts, fut rejetée par le Conseil national lors du vote sur l'ensemble en décembre 2003, de telle sorte que le projet devint caduc. En février 2004, le Conseil fédéral décida par conséquent d’un nouveau contenu et d’un nouveau calendrier de réforme dans le domaine de l'assurance-maladie sociale afin d'éviter, lors de la tentative de révision suivante, les résistances contre certains points particuliers qui avaient fait échouer le projet global précédent. Lors de cette nouvelle tentative, les aspects qui devaient être réformés ont donc été répartis en différents paquets de mesures plus petits et ficelés dans une stratégie globale  Dans ce paquet global, certains projets de réforme dont la stratégie globale, la réduction des primes, le financement dans le secteur hospitalier et le financement des soins sont déjà entrés en vigueur, tandis que d'autres sont encore en cours d'examen au Parlement.

FAQ

Où puis-je obtenir des informations générales sur la LAMal?
Sur le site Internet de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) à la rubrique «Assurance-maladie»: www.bag.admin.ch

Par ailleurs, santésuisse fournit une foule d'informations, de conseils et de recommandations utiles sur son site web: www.santesuisse.ch

Où puis-je trouver des informations par rapport à ma situation en particulier?
En vous adressant à votre caisse-maladie.

Qui peut m'aider en cas de litige avec ma caisse-maladie?
L'ombudsman de l'assurance-maladie: www.ombudsman-am.ch

L'assurance d'indemnités journalières en cas de maladie est-elle obligatoire?
Non, contrairement à ce qui prévaut pour l'AA, cette assurance est facultative. Il n'y a donc aucune obligation légale. Si vous êtes employé, vérifiez donc auprès de votre employeur comment votre perte de gain est couverte en cas de maladie, et souscrivez si nécessaire à une assurance privée d'indemnités journalières en cas de maladie.

Je suis en traitement parce que je suis enceinte. Dois-je payer la franchise?
Non, aucune franchise ni participation aux coûts n'est réclamée en cas de grossesse sans complication.

Suis-je couvert si je tombe malade à l'étranger?
En règle générale, le principe de territorialité prévaut, ce qui signifie que les caisses-maladie ne prennent en charge que les traitements dispensés en Suisse. Mais si vous tombez malade dans un pays membre de l'UE ou de l'AELE et qu'il y ait urgence, vous avez droit à la prise en charge des coûts de votre traitement. Pour ce faire, vous devez présenter la carte européenne d'assuré.

Si vous tombez malade dans un autre pays, l'assurance de base règle la facture jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse. Attention: les frais de rapatriement ne sont pas pris en charge. Il est donc recommandé de conclure une assurance-voyage complémentaire.

Si vous vous établissez ou élisez domicile à l'étranger (pour y faire des études ou y exercer une activité professionnelle), vous devez, en fonction du pays, conclure une assurance correspondante sur place.

Où puis-je trouver l'assurance-maladie la moins chère?
Les prestations de l'assurance de base sont fixées par la loi et donc identiques partout, mais les primes varient. Vous pouvez comparer ces dernières sur différents portails en ligne, mais vous retrouverez les informations des différents sites Internet sur le calculateur de primes de la Confédération: www.priminfo.ch