Krankenversicherung (KV)

Zweck

Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 regelt die soziale Krankenversicherung (KV). Ihm liegt der Gedanke der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu Grunde. Mittels einer obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) – auch Grundversicherung genannt – ist der gesamten Bevölkerung der Zugang zu einer qualitativ hochstehenden Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Gleichzeitig sollen Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen entlastet und die Kosteneindämmung im Gesundheitswesen gefördert werden.

Die KV gewährt Leistungen in Fällen von Krankheit, Geburtsgebrechen (sofern die IV nicht leistungspflichtig ist), Unfall (sofern die UV nicht leistungspflichtig ist) und Mutterschaft.

Geschichtliche Daten

1890 wurde die Verfassungsgrundlage für eine Kranken- und Unfallversicherung geschaffen. Das Kranken- und Unfallversicherungsgesetz (KUVG) trat am 1. Januar 1914 für die KV und am 1. Januar 1918 für die Unfallversicherung (UV) in Kraft.

1981 erfolgte die Abspaltung der UV und 1994 wurde mit einer Volksabstimmung das neue Krankenversicherungsgesetz (KVG) verabschiedet. Es wurde am 1. Januar 1996 in Kraft gesetzt.

Die Hauptpunkte des neuen KVG lassen sich wie folgt zusammenfassen:

  • Freie Kassenwahl: Das neue KVG stellt die unabdingbare Solidarität zwischen Jungen und Alten, Gesunden und Kranken wieder her. Somit können die versicherten Personen ihre KV jederzeit – auch im hohen Alter – und ohne Nachteile wechseln.
  • Die Grundversicherung wird für alle obligatorisch; deren Leistungen werden abschliessend festgeschrieben.
  • Die Beschränkung der Leistungspflicht im Spital oder Pflegeheim wird aufgehoben.
  • Die Grundversicherung übernimmt neu auch Zusatzleistungen für Spitex, Prävention, ärztlich verordnete Psychotherapie, usw.
  • Alle Erwachsenen (Mann und Frau) zahlen bei dem gleichen Krankenversicherer (auch Krankenkassen genannt) in der gleichen Region die gleiche Prämie (Gleichstellung). Vorbehalte sind nicht mehr möglich.
  • Der bereits im dringlichen Recht geltende Risikoausgleich unter den Krankenkassen wird weitergeführt.
  • Die Beiträge der öffentlichen Hand an die Krankenkassen müssen gezielt zur Entlastung der Prämien wirtschaftlich schwächerer Versicherter eingesetzt werden.
  • Bei einem massiven Kostenanstieg können die Aufsichtsbehörden Massnahmen wie Tarif- und Preisstopps ergreifen sowie Globalbudgets für Spitäler und Pflegeheime festlegen.

Im Jahr 2004 wurde die gesamtschweizerische Arzt-Tarifvereinbarung «Tarmed» eingeführt und die Aufsicht vom Bundesamt für Sozialversicherung neu ans Bundesamt für Gesundheit (BAG) übergegeben.

2005 beschloss der Bundesrat die Einführung einer Krankenversicherungskarte. Die Neuordnung der Pflegefinanzierung erfolgte 2011. 2012 wurde die Übernahme von Verlustscheinen für nicht bezahlte Prämien und Kostenbeteiligungen gesamtschweizerisch vereinheitlicht. Ebenso die Durchführung der Prämienverbilligung.

Statistische Angaben

200120102011
Verischerte (in 1'000)7'3017'7807'863
Prämiensoll (Mio. CHF)13'99722'05123'631
Prämenverbilligung (Mio. CHF)2'6573'9804'070
Subvention pro Bezüger (CHF p.a.)1'1181'7191'790
Bezahlte Leistungen (Mio. CHF)13'98620'88421'356
Verwaltungsaufwand (Mio. CHF)9091'2251'255
Betriebsergebnis (Mio. CHF)-790225588
Reserven per 31.12. (Mio. CHF)2'1033'1163'711


Quellen für diese statistischen Daten: Bundesamt für Gesundheit BAG

Organisation

Die vom Bund (EDI) anerkannten Krankenkassen müssen ihren Sitz in der Schweiz haben und die KV nach dem Grundsatz der Gegenseitigkeit (gleiche Prämien/gleiche Leistungen) betreiben. Das Geschäft wird von aktuell 63 Krankenkassen betrieben (1996: 159), welche dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) unterstellt sind. Sie sind für ihr finanzielles Gleichgewicht selbst verantwortlich und müssen mindestens die gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen gewähren.

Der Bund hat die KV für die ganze Wohnbevölkerung obligatorisch erklärt. Die Bevölkerung hat ein Wahlrecht unter den zugelassenen Krankenkassen.

Für den Fall, dass eine Krankenkasse zahlungsunfähig wird, werden die Kosten für die gesetzlichen Leistungen von der sogenannten «Gemeinsamen Einrichtung KVG» übernommen. Diese Einrichtung koordiniert zudem die internationalen Belange im Bereich der KV.

Die Rolle der Krankenkassen beschränkt sich nicht auf die Finanzierung von erbrachten Leistungen, sondern sie unterstützen zusammen mit den Kantonen auch die Gesundheitsförderung. Krankenkassen und Kantone führen gemeinsam die Schweizerische Stiftung für Gesundheitsförderung, deren Ziel es ist, Massnahmen zur Gesundheitsförderung und zur Prävention anzuregen, zu koordinieren und in ihrer Wirkung zu bewerten.

Schnittstellen

Vertragspartner sind die versicherte Person und die Krankenkasse.

Wenn ein Anspruch auf Prämienbefreiung besteht, stehen die Krankenversicherer in Kontakt mit den kantonalen Stellen. Handelt es sich um internationale Belange ist die «Gemeinsame Einrichtung KVG» Kontaktstelle.

Ist nicht klar, ob eine Gesundheitsschädigung auf eine Krankheit oder auf einen Unfall zurückzuführen ist, erbringt der Krankenkasse Vorleistungen und klärt mit dem Unfallversicherer die Leistungspflicht ab.

Wer ist versichert?

Für die gesamte Wohnbevölkerung in der Schweiz besteht eine Versicherungspflicht, wobei die Versicherten in der Wahl der Krankenkasse und des Versicherungsmodells frei sind.

Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss innert drei Monaten nach der Geburt oder der Wohnsitznahme für die Krankenpflege versichert sein. Die Vollzugskontrolle erfolgt durch die Kantone.

Die Unfalldeckung kann in der Grundversicherung sistiert werden, wenn die versicherte Person durch ihr Arbeitsverhältnis den Nachweis erbringt, dass sie gemäss Unfallversicherungsgesetz sowohl für Berufs- als auch für Nichtberufsunfälle bereits obligatorisch versichert ist.

Gewisse Staatsangehörige, die über einen gleichwertigen Versicherungsschutz in ihrem Herkunftsland verfügen, können sich von der Versicherungspflicht befreien lassen.

Während eines schweizerischen Militärdienstes von mehr als 60 aufeinanderfolgenden Tagen können die während der Dauer des Dienstes bezahlten Krankenkassenprämien zurückgefordert werden.

Die Versicherten können auf freiwilliger Basis Zusatzversicherungen abschliessen, z.B. eine Zahnpflegeversicherung oder eine Spitalzusatzversicherung (halbprivate oder private Abteilung).

Beiträge und Finanzierung

Die KV wird hauptsächlich über Prämien (Kopfbeiträge), Prämienverbilligungen und Selbstbehalte/Kostenbeteiligungen finanziert. Die Prämien sind nicht lohnabhängig ausgestaltet, sondern sind nach Alter, Region, Versicherungsmodell und Krankenkasse unterschiedlich.

Mit über CHF 22,5 Mia. Einnahmen und Ausgaben (2010) gehört die KV nach der Beruflichen Vorsorge und der AHV zu den volkswirtschaftlich bedeutendsten Sozialversicherungszweigen.

Finanziert wird die KV (Jahr 2010) durch:

  • Nettobeiträge der Versicherten (CHF 17,976 Mia.)
  • Die Prämienverbilligung durch Beiträge der öffentlichen Hand (CHF 3,975 Mia.)
  • Kapitalertrag und übrige Einnahmen (CHF 577 Mio.)

Die Krankenkassen haben ihre laufenden Aufwendungen aus den laufenden Einnahmen zu decken (Ausgaben-Umlageverfahren) und jeweils für eine bestimmte Periode ihr finanzielles Gleichgewicht sicherzustellen (Reserveverpflichtung ca. 15 bis 20%).

Leistungen

Es gibt drei Versicherungsarten:

  • Die Grundversicherung deckt die Kosten für Behandlung von Krankheiten, bei Mutterschaft und – wenn eingeschlossen – bei Unfall.
  • Die freiwillige Krankentaggeldversicherung deckt den Erwerbsausfall bei Krankheit, Mutterschaft und allenfalls Unfall (Taggeld).
  • Die Krankenkassen können weitere Versicherungen (Zusatzversicherungen) anbieten, z.B. für Spitalgeld oder Spitalbehandlungskosten.


Sachleistungen - individuelle Leistungen

  • Heilbehandlung
    • ärztliche Behandlung
    • Heilanwendungen
    • ärztlich verordnete Medikamente und angeordnete Analysen
    • Behandlung durch anerkannte Chiropraktiker
    • stationäre Behandlung (allgemeine Abteilung)
      • ärztliche Behandlung, Heilanwendungen, Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung
      • Beitrag an die übrigen Kosten (Pflege, Unterbringung und Essen
  • Hilfsmittel
  • Reise-, Transport- und Rettungskosten


Medizinische Prävention

  • frühzeitiges Erkennen von Krankheiten sowie vorsorgliche Massnahmen


Geldleistungen (Krankentaggeld)

  • Die Krankenkassen müssen im Rahmen des KVG eine Krankentaggeldversicherung anbieten, so dass der Versicherte diese freiwillig abschliessen kann (Beschränkung auf die Risiken Krankheit und Mutterschaft).
  • Die maximale Leistungsdauer beträgt 730 Tage innerhalb von 900 aufeinanderfolgenden Tagen.


Leistungen bei Mutterschaft

  • Bei Schwangerschaft und Niederkunft haben die Krankenkassen die gleichen Leistungen zu gewähren, wie bei Krankheit.
  • Zusätzliche Leistungen: Geburtshilfe durch Hebamme, Entbindungstaxe, Stillgeld, vier Kontrolluntersuchungen

Aktuell

Neues Krankenversicherungsaufsichtsgesetz (KVAG)
Bei Inkrafttreten des KVG waren im Gesetz nur wenige Bestimmungen zur Versicherungsaufsicht enthalten. Die Entwicklung des Krankenversicherungsmarktes und der Organisation der Krankenkassen sowie ihre bisweilen angespannte finanzielle Situation haben jedoch deutlich gemacht, dass gesetzliche Grundlagen fehlen, die der Aufsichtsbehörde erlauben, Massnahmen zu ergreifen. Der Bundesrat hat einen entsprechenden Gesetzesentwurf am 16. Februar 2012 ans Parlament überwiesen.

Steuerung der Zulassung von Spezialärzten
Damit die Kantone die Zulassung von Spezialärzten wieder steuern können, hat der Bundesrat eine dringliche, auf drei Jahre beschränkte Gesetzesvorlage ausgearbeitet. Parallel dazu soll gemeinsam mit den Akteuren des Gesundheitswesens eine längerfristige Lösung erarbeitet werden. Der Bundesrat hat die Botschaft zur Zulassungssteuerung im November 2012 an das Parlament überwiesen. Die betroffenen Kantone sollten damit ab April 2013 rasch auf eine Überversorgung durch Spezialisten auf ihrem Gebiet reagieren können.

Initiative zur Abtreibungsfinanzierung
Die von einem überparteilichen Komitee im 2011 eingereichte Initiative will unter Vorbehalt weniger Ausnahmen, dass die Grundversicherung die Kosten eines Schwangerschaftsabbruchs nicht mehr übernimmt. Der Bundesrat lehnt diese Initiative ohne Gegenvorschlag ab und hat sie 2012 ans Parlament zur Behandlung überwiesen.

Revisionen

Eine 1. KVG-Revision mit folgenden Punkten wurde per 1. Januar 2001 in Kraft gesetzt: Die Prämienverbilligung bildete einen wichtigen Teil dieser Revision. Weiter wurden die Vorschriften in Bezug auf den Wechsel der Krankenkasse präzisiert, um eine einheitliche Praxis der Krankenkassen herbeizuführen. Das Parlament beschloss zudem Zwangsmassnahmen, die dafür sorgen sollten, dass sich die Krankenkassen an das geltende Recht halten (Schadenersatzleistungen, Ordnungsbussen, Verzugszinsen). Der Änderungserlass enthält auch die Regelung, wonach das Risiko, sich im Rahmen der Grundversicherung an den Kosten beteiligen zu müssen, explizit nicht rückversichert werden kann. Neu wurde geregelt, dass bei einem Wechsel der Krankenkasse für die Grundversicherung die bisherige Krankenkasse die Versicherten nicht mehr zur Kündigung der bei ihm bestehenden Zusatzverträge zwingen kann. Im Rahmen der Kostenkontrolle erhielten die Apotheker die Möglichkeit, Originalpräparate durch billigere Generika zu ersetzen, sofern der Arzt nicht ausdrücklich die Abgabe eines Originalpräparates verlangte.

Die 2. KVG-Revision, welche vor allem im Bereich der Kosteneindämmung Massnahmen vorsah, wurde im Dezember 2003 trotz Einigungskonferenz in der Gesamtabstimmung vom Nationalrat abgelehnt, womit die Vorlage hinfällig wurde. Im Februar 2004 beschloss der Bundesrat eine neue inhaltliche und zeitliche Reformplanung für den Bereich der sozialen Krankenversicherung, um beim nächsten Revisionsanlauf Widerstände gegen einzelne Revisionspunkte, welche die vorherige Gesamtvorlage zu Fall gebracht hatten, zu vermeiden. Deshalb wurden die revisionsbedürftigen Punkte beim Neuanlauf zur KVG-Revision in verschiedene kleinere Revisionspakte unterteilt und in eine Gesamtstrategie verpackt. Aus diesem Gesamtpaket sind einzelne Reformvorlagen wie z.B. die Gesamtstrategie, die Prämienverbilligung, die Spitalfinanzierung und die Pflegefinanzierung bereits in Kraft getreten, währenddem verschiedene weitere Vorlagen noch vom Parlament beraten werden.

FAQ

Wo bekomme ich allgemeine Informationen zur KV?
Auf der Website des Bundesamtes für Gesundheit BAG unter der Rubrik «Krankenversicherung»: www.bag.admin.ch

Ebenfalls stellt santésuisse viel Wissenswertes, Tipps und Ratschläge auf ihrer Website zur Verfügung: www.santesuisse.ch

Wo bekomme ich Informationen für mein spezifisches Anliegen?
Wenden Sie sich an Ihre Krankenkasse.

Wer hilft mir weiter im Streit mit meiner Krankenkasse?
Der Ombudsmann der Krankenversicherung vermittelt in solchen Fällen: www.ombudsman-kv.ch

Ist die Krankentaggeldversicherung obligatorisch?
Nein, anders als bei der UV ist die Krankentaggeldversicherung freiwillig. Es besteht kein gesetzliches Obligatorium. Klären Sie – sofern Sie angestellt sind – deshalb bei Ihrem Arbeitgeber ab, wie Sie bei Krankheit in Bezug auf den wegfallenden Lohn versichert sind. Schliessen Sie im Bedarfsfall eine private Krankentaggeldversicherung ab.

Ich bin wegen Mutterschaft in Behandlung. Muss ich den Selbstbehalt bezahlen?
Nein, bei einer komplikationslosen Schwangerschaft werden weder Franchise noch Kostenbeteiligung erhoben.

Ich erkranke im Ausland, wie bin ich versichert?
Grundsätzlich gilt das Territorialprinzip. Damit ist gemeint, dass die Krankenkassen nur Behandlungen in der Schweiz übernehmen. Sollten Sie jedoch in einem EU/EFTA-Staat notfallmässig erkranken, haben Sie Anspruch auf Behandlung und Kostenübernahme. Zu diesem Zweck müssen Sie die europäische Versichertenkarte vorweisen.

Erkranken Sie in einem anderen Staat, übernimmt die Grundversicherung maximal den doppelten Ansatz, wie eine Behandlung in der Schweiz gekostet hätte. Achtung: Repatriierungskosten (Auslandsrückholung) werden nicht übernommen. Es empfiehlt sich, eine Ferien- bzw. Reisezusatzversicherung abzuschliessen.

Sollten Sie sich im Ausland niederlassen und dort ihren Wohnsitz begründen (z.B. wegen eines Studiums oder einer Erwerbstätigkeit) müssen Sie sich je nach Land vor Ort um eine entsprechende Versicherung bemühen.

Wo finde ich die günstigste Krankenversicherung?
In der Grundversicherung sind die Leistungen gesetzlich festgelegt und somit identisch. Bei den Prämien gibt es jedoch Unterschiede. Über verschiedene Internet-Portale können Sie einen Prämienvergleich machen. Stellvertretend für die verschiedenen Websites sei hier der Prämienrechner des Bundes genannt: www.priminfo.ch

nach oben